C0PD トリプル吸入療法

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    "最強の治療法"トリプル吸入療法は諸刃の剣

    COPD治療のマイルストーンFULFIL試験

    https://medical-tribune.co.jp/rensai/2017/0615508936/?utm_source=mail&utm_medium=recent170616&utm_campaign=mailmag&mi=00128000005w5hSAAQ&fl=1

    ・これまで慢性閉塞性肺疾患(COPD)の治療といえば、長時間作用性抗コリン薬(LAMA)あるいは長時間作用性β2刺激薬(LABA)、またはその合剤(LAMA/LABA)であった。この礎をつくったのはLAMA、特にチオトロピウム(スピリーバ®)のUPLIFT試験の結果である。

    この試験でLAMAは4年にわたり呼吸機能を改善し、全死亡率を有意に低下させた。また、LABAはLAMAと同程度の症状改善効果・肺機能改善効果があるとされ、国内外のガイドライン上はLAMAと肩を並べている。

     

    ・一方で、COPDに対する吸入ステロイド薬(ICS)とLABAの合剤は、LABA単剤と比べてCOPD増悪の頻度を抑制するとされている。

    そのため、症状が強いCOPD患者にはLAMAあるいはLABA、LAMA/LABA、増悪を繰り返す患者にはICS/LABAを用いるプラクティスが一般的であった。

    しかし、重症例はそのいずれの選択肢でも満足なコントロールが得られなかった。

    そのため、”最強"のCOPD吸入薬としてトリプル吸入療法(LAMA/LABA/ICS)が最も有効ではないのか―そういう意見が出てきた。

    このような中、FULFIL試験が発表された。

     

    ・実は、ICS/LABAは肺炎のリスクを増加させるのではないかと考えられている。

    おそらくLABAは関係なくて、ICSが肺の免疫応答を減弱させて、肺炎のリスクを有意に増加させてしまうのだろう。

    ICSと肺炎の関係は、かなり前から示唆されていたので、特に肺が弱った高齢者ではその影響は顕著に出るだろうと考えられていた。

    しかし、ICS/LABAがCOPD増悪の頻度を抑制することから、負の側面についてはある程度目をつぶっていた節があった。

    しかし、今回のガイドラインで明言されたことにより、世界中でCOPDに対するICS/LABAの処方が減ってしまうかもしれない。

     

    ・ガイドラインに記された臨床試験は、FLAME試験である。

    これは、LAMA/LABAであるインダカテロール/グリコピロニウム(ウルティブロ)とICS/LABAであるサルメテロール/フルチカゾン(アドエア)を比較した研究で、ICS/LABA群よりもLAMA/LABA群の方がCOPD増悪回数を減少させ、増悪までの期間も延長させたことが明らかになっている。

    非劣性だけでなく優越性も示された。 

    この臨床試験で、ICS/LABA群の肺炎の頻度は、LAMA/LABA群よりも高かったのである。

     

    ・つまり、COPDに対してLAMA/LABAを使う理由はあれど、ICS/LABAをあえて用いる理由がないかもしれない、そういう結果が示されたのである。

    ただ、トリプル吸入療法を適用することでCOPD患者の肺機能が改善することは確かである。

    その恩恵と、肺炎リスクの恩恵をどう天秤にかけるか、トリプル吸入療法の難しさはそこにある。

    今、COPDの世界では、軽症のCOPDであってもLAMA/LABAを用いるべきという流れになりつつある。それがさらに発展して、トリプル吸入療法を早期から適用すべきという議論も出てくるかもしれない。

     


    反復性扁桃炎

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      扁摘の適応

       http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/yokoban/201705/551329.html

       

       

       

       

       

       反復性扁桃炎の適応については、1984年にParadiseが報告した基準(Paradise criteria)がアメリカ・イギリスの小児扁桃摘

         出術のガイドラインで推奨されている。

       http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/yokoban/201705/551329_2.html

       

       

      ・炎症のみだと扁桃周囲炎、膿瘍形成している場合は扁桃周囲膿瘍に分類される。
         そして、口腔・咽頭所見の典型例では口蓋垂が口腔・咽頭所見の典型例では口蓋垂が片側に偏位し、軟口蓋が発赤を伴って腫脹

         する。

       ただし、口蓋扁桃下極に膿瘍が形成されている場合(下極型)は口腔・咽頭所見があまり目立たないこともあり、注意が必要。

         http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/yokoban/201705/551329_2.html

       

      ・下極型は膿瘍の部位が喉頭に近いので、喉頭浮腫から気道狭窄を来すことが多く、診断が遅れると気管内挿管や気管切開が必要

       になることもある。

         http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/yokoban/201705/551329_3.html

       

      ・再発するリスクは0〜28%とかなりの幅がある。

       2回目の扁桃周囲膿瘍の後は「今後も繰り返す可能性が高く、手術が強く勧められる。

       (繰り返すほど重症化のリスクは上がる)

         http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/yokoban/201705/551329_3.html

       


      卵アレルギーの人に朗報? 原因物質除去したニワトリ

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        卵アレルギーの人に朗報? 原因物質除去したニワトリ

        卵アレルギーの主要な原因物質(アレルゲン)を作れなくしたニワトリを、ゲノム編集技術で誕生させることに成功した、と産業技術総合研究所や農業・食品産業技術総合研究機構などのチームが発表した。

        受精卵を使って製造するワクチンなどの医薬品の安全性向上や、低アレルゲン性の卵の開発などにつながりうる成果という。

        (英科学誌サイエンティフィック・リポーツに発表)

         

        ゲノム編集は、狙った遺伝子を壊したり置き換えたりできる技術として注目されている。

        ただ、ニワトリの卵は、受精から産み落とされるまでの24時間で細胞分裂が大幅に進むため、こ

        の技術を使いにくかった。

         

        チームは、精子の元になる細胞をゲノム編集技術で改変する方法をとった。

        強力なアレルゲンになる「オボムコイド」というたんぱく質を作る遺伝子を除去。

        この細胞を受精卵に移植して孵化させ、掛け合わせることで、この遺伝子が完全に欠落したニワトリをつくりあげた。

        今後、卵を産めるかどうかや、卵白にオボムコイドが含まれていないかなどを調べるという。

         

        研究チームの代表は「ほかにもアレルゲンはあり、これで卵アレルギーが一挙に解決するわけではないが、食用卵の安全性だけでなく肉質の改善など様々な応用が将来的に期待できる」と話す

         

        参考・引用

        朝日新聞・朝刊 2017.4.7

         

        <私的コメント>

        今やこういった研究が当たり前のように発表される時代になりました。

        こういった研究に対して警鐘を鳴らすSF映画であったように記憶しています。

        今回のニワトリは問題ないのでしょうが、遺伝子操作をされて誕生した動植物の管理についての厳格な規定ははたしてあるのでしょうか。


        肥満症 仕組み解明の可能性

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          空腹→エネルギー蓄積の「司令塔」 肥満症 仕組み解明の可能性

          おなかが減ると体内にエネルギーを蓄えるよう指令する脳の神経細胞を、名古屋大学の研究グループが発見した。

          肥満症のメカニズム解明につながる可能性があるという。

          (米専門誌セル・メタボリズム 電子版)

           

          哺乳類は空腹状態になると、エネルギー節約のために物質を代謝して熱を放出すること(熱産生)を抑えたり、食べ物を探して食べようとしたりする。

          この仕組みは空腹を感知した脳が、飢餓信号を出すことで起こる。

          ただ、「熱産生」は交感神経、「食べる」という行動は運動神経と、別々の系統で調節されるため、詳しいメカニズムがわかっていなかった。

           

          研究グループは、ラットの脳で特殊なたんぱく質を使って神経回路のつながりを調べた。

          その結果、呼吸や血圧などの調節をしている延髄の「網様体(もうようたい)」と呼ばれる場所に、飢餓信号を受けると活性化し、交感神経運動神経の両方につながる神経細胞を見つけた。

          この神経細胞を刺激する薬を注射すると、熱産生が抑制され、食べ物をかみ砕くためにあごが動き出すことも確認した。

          網様体を刺激したラットは、何もしなかったラットよりも食べる量が4倍以上に増えたという。

           

          名古屋大の中村和弘教授は「交感神経と運動神経の両方の司令塔を一つの神経細胞が担っていることは珍しい。生命にとって危機的な状況だからこそ一気に制御する仕組みが備わっているのかもしれな

          い」と話している。

           

          参考・引用

          朝日新聞・朝刊 2017.1.19


          セフェピム脳症

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            セフェピム脳症

             

            抗生物質関連脳症の話

            http://rokushin.blog.so-net.ne.jp/2016-03-10

             

            セフェピムによる脳症

            http://literature.selimic.imic.or.jp/1365/

             

            総合診療医ドクターG「ボーっとして反応しない」

            http://yonta64.hatenablog.com/entry/doctorg/2017-0419-セフェピム脳症


            喫煙で急性骨髄性白血病リスクが上昇

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              喫煙1日30本以上、急性骨髄性白血病リスク2倍に 

              たばこを1日30本以上吸っている男性は急性骨髄性白血病になるリスクが約2倍に高まる――。

              愛知県がんセンター研究所と国立がん研究センターの研究チームは15日までにこうした調査結果をまとめた。

               

              研究チームは全国の40〜69歳の男女、約10万人を1990年から2012年まで平均約18年間、追跡調査した。

              喫煙と白血病のかかりやすさの関係を、年齢や性別、職業などが結果に影響しないように分析した。

               

              男性で現在たばこを1日30本以上吸っているグループは急性骨髄性白血病にかかるリスクが、たばこを吸わないグループに比べて2.2倍高かった。

              女性は喫煙者や白血病になる患者数が少なく、はっきりしなかった。

               

              急性骨髄性白血病の発症率は人口10万人当たり2〜3人で、高齢者になるにつれて増えるとされる。

              研究チームは「急性骨髄性白血病の予防に禁煙が重要だ」としている。

               

              参考・引用

              日経新聞・夕刊 2017.4.15

               


              卵巣がん腹膜転移の仕組み解明

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                卵巣がん腹膜転移の仕組み解明 リスク予測の可能性

                 卵巣がんが進行して腹膜に転移する仕組みを、国立がん研究センターと名古屋大の研究グループが見つけた。腹水を調べれば転移のリスクを予測できる可能性がある。

                英科学誌ネイチャー・コミュニケーションズに28日、発表した。

                 

                 卵巣がんは、国内で年1万人近くがかかる。

                自覚症状があまりなく、患者の40〜50%はがん細胞が腹膜まで広がり、進行した状態で見つかる。

                 研究チームは、がん細胞から分泌されるエクソソームという小さな袋状の小胞が、腹膜表面に触れると、部分的に腹膜が壊れ、転移が起きることをマウスの実験で確認した。

                エクソソームにはMMP1というたんぱく質を作るために遺伝子を写し取った物質が多く含まれていた。

                 早期の卵巣がんの患者74人のがん組織を調べたところ、MMPI遺伝子を写し取った物質の量が少ない患者25人は10年生存

                率が100%だったのに対し、多い患者49人は6割以下だった。MMPIがたくさんあるほど転移リスクが高まることが示唆された。

                 国立がん研究センター研究所の主任分野長は「腹水に含まれるエクソソームを調べて腹膜転移の可能性が高いとわかれば、経過観察の間隔を短くすることでがんの進行を早めに察知して対処できる。将来的には新しい治療法の開発につなげたい」と話す。 

                 

                参考・引用

                朝日新聞・朝刊 2017.3.2


                低尿酸血症

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                  腎性低尿酸血症

                  http://www.nanbyou.or.jp/entry/756

                  ・腎臓における尿酸の再吸収低下または分泌亢進といった尿酸の排泄亢進に起因する尿酸輸送体病であり、血清尿酸値の低下と尿中尿酸排泄率の増加を特徴とする。合併症として重篤な運動後急性腎不全や尿路結石が問題となる。

                  ・最も重要な合併症である運動後急性腎不全は、運動後数時間してからの急激な腰背部痛、嘔気、嘔吐が特徴である。2-4週間で腎機能の改善をみることが 多いが、透析が必要となる例もあり、約20%に再発を認める。有酸素運動より無酸素運動の方が、運動後急性腎不全を起こしやすいと考えられている。尿路結 石の症状としては、背部痛、血尿などが挙げられる。

                  ・合併症の予防対策として、運動前の十分な水分補給が挙げられる。また、 感冒時、抗炎症薬(NSAIDなど)の内服時に運動後急性腎不全が生じやすいことが報告されており、このようなときには、急激な運動を避けることが必要で ある。

                   

                  腎性低尿酸血症と診断されました

                  http://www.kochi-ms.ac.jp/~hsptl/kouhousi/yorozu/041.html

                  ・運動後に腹痛、腰痛があったり、尿が赤くなる場合は受診してください。

                   

                  尿酸値が低い原因と問題点 | 低尿酸血症の診断基準値と症状

                  http://tsuuhuu-yobou.com/nyousannti-hikui/

                  ・低尿酸血症の尿酸値の基準値は2mg/dl以下で、男女比に大きな差はみられない。

                   

                  低尿酸血症の定義とその意義

                  https://www.jstage.jst.go.jp/article/gnam1999/25/2/25_155/_pdf

                   

                  世界初の「低」尿酸血症指針策定 厚労省研究班と日本痛風・核酸代謝学会が合同作成

                  https://www.m3.com/clinical/news/504139

                  ・日本人での有病率は男性で0.2%、女性で0.4%と考えられている。

                  診断指針の必須項目

                  (1)血清尿酸値2.0mg/dL以下の低尿酸血症を認める、

                  (2)血中尿酸排泄率または尿酸クリアランスの上昇を認める、

                  (3)他の低尿酸血症(ファンコニー症候群、キサンチン尿症など)を否定できる

                  参考項目

                  (1)腎性低尿酸血症の病因遺伝子(URAT1/SLC22A12、GLUT9/SLC2A9遺伝子)の変異を認める、

                  (2)運動後急性腎障害の既往がある、

                  (3)腎性低尿酸血症の家族歴を認める

                   

                   

                  自験例  

                  男性 50代  病名 2型糖尿病、高中性脂肪血症


                  ベーチェット病、遺伝子を解明

                  0

                    全身に炎症引き起こすベーチェット病、遺伝子を解明

                    厚生労働省が指定する難病の一つで、失明を引き起こすこともあるベーチェット病に関係する新たな遺伝子を明らかにしたと、横浜市立大学などの研究グループが発表した。

                    科学誌「ネイチャー・ジェネティクス」に7日、論文が掲載される。

                     

                    ベーチェット病は、目や口、皮膚など全身に炎症を引き起こす原因不明の難病で、国内の患者数は約2万人。遺伝子変異のある人に、細菌の感染など外的な刺激が加わって発症すると考えられている。

                     

                    同大の水木信久教授(眼科学)らは、日本人とトルコ人、イラン人の患者3477人と健常者3342人の遺伝子を解析し、関連する遺伝子のある領域を新たに6か所発見した。これまでに11か所の変異が見つかっており、今回の研究で主要な遺伝子はほぼ出そろったという。

                     

                    水木教授は「主要な遺伝子が出そろったことで、発症する仕組みの解明に迫ることができる。治療薬の開発を加速させたい」と話している。

                     

                    参考

                    読売新聞 2017.2.7


                    A群レンサ球菌咽頭炎に最良の抗菌薬は?

                    0

                      A群レンサ球菌咽頭炎に最良の抗菌薬は?

                      http://www.carenet.com/news/general/carenet/42759?utm_source=m27&utm_medium=email&utm_campaign=2016110302

                      咽頭スワブでのA群β溶血性レンサ球菌(GABHS)陽性者において、咽頭痛に対する抗菌薬のベネフィットは限られ、抗菌薬が適応となる場合にどの薬剤を選択するのが最良なのかは明らかになっていない。

                      今回、オーストラリアの研究グループが19件の無作為化二重盲検比較試験を評価し、GABHSによる扁桃咽頭炎の治療におけるセファロスポリンとマクロライドをペニシリンと比較したところ、症状消失には臨床関連の差が認められなかったことが示された。

                      著者らは、「今回の結果から、コストの低さと耐性のなさを考慮すると、成人・小児ともにペニシリンがまだ第1選択とみなすことができる」と記している。

                      The Cochrane database of systematic reviews誌オンライン版2016年9月11日号に掲載。

                       

                      <私的コメント>

                      副作用としての下痢や小児に使用する際の薬剤の「まずさ」から、ペニシリンを第1選択にすることは躊躇されます。

                      コストの低さは、すべての患者が望むところではありません。

                      また、有効性が同等であるということならばセファロスポリンやマクロライドを使用してもよいという考えも成り立ちます。

                       

                      主な結果は以下のとおり。

                      ・ペニシリンとセファロスポリン(7試験)、ペニシリンとマクロライド(6試験)、ペニシリンとカルバセフェム(3試験)、ペニシリンとスルホンアミドを比較した1試験、クリンダマイシンとアンピシリンを比較した1試験、アジスロマイシンとアモキシシリンを小児で比較した1試験の合計19試験(無作為化された参加者5,839例)を評価した。

                       

                      ・すべての試験で臨床転帰が報告されていたが、無作為化、割り付けの隠蔽化、盲検化に関する報告は十分ではなかった。

                       

                      ・GRADEシステムを用いて評価されたエビデンス全体の質は、intention-to-treat (ITT)分析における「症状消失」では低く、評価可能な参加者における「症状消失」と有害事象では非常に低かった。

                      しかし、ITT解析では統計学的に有意ではなかった。

                       

                      ・臨床的再発については、セファロスポリンがペニシリンと比べて少なかったが、これは成人だけで認められ、NNTBが高かった。

                       

                      ・どのアウトカムにおいても、マクロライドとペニシリンに差はなかった。

                       

                      ・小児における1件の未発表試験において、アモキシシリン10日間投与と比べて、アジスロマイシン単回投与のほうが高い治癒率を認めたが、や、長期フォローアップでは差はなかった。

                       

                      ・小児では、アジスロマイシンがアモキシシリンより有害事象が多かった。

                       

                      ・ペニシリンと比較してカルバセフェムの治療後の症状消失は、成人と小児全体、および小児のサブグループ解析では優れていたが、成人のサブグループ解析ではそうではなかった。

                       

                      ・小児では、マクロライドがペニシリンより有害事象が多かった。

                       

                      ・長期合併症が報告されていなかったため、稀ではあるが重大な合併症を避けるために、どの抗菌薬が優れているのかは不明であった。

                       

                      Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis.

                      http://pmc.carenet.com/?pmid=27614728


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